Allegato A) Istanza di partecipazione

Spett.le COMUNE DI PIACENZA

Servizio Sociale

Via Taverna, 39

29121 - Piacenza

OGGETTO: ISTANZA DI PARTECIPAZIONE A ISTRUTTORIA PUBBLICA FINALIZZATA ALL'INDIVIDUAZIONE DI SOGGETTI DEL TERZO SETTORE DISPONIBILI ALLA COPROGETTAZIONE E REALIZZAZIONE DI INTERVENTI E SERVIZI A FAVORE DELLA GRAVE EMARGINAZIONE ADULTA NEL CONTESTO CITTADINO.

Il/la sottoscritto/a ___________________________ nato/a a __________________ (____)

il____________________ residente a _______________________________ CAP _____

in Via ______________________________________________________ n.___________

in qualità di1	Specificare il titolo del dichiarante (carica ricoperta: legale rappresentante, procuratore) ______________________________________________________________

del soggetto concorrente ___________________________________________________

con sede legale in ____________________ CAP _________ Via _____________ n. ____

Codice fiscale ___________________________ P.IVA ____________________________

telefono _______________ fax __________ e-mail/PEC __________________________

CHIEDE

di partecipare alla selezione in oggetto per entrambi i progetti housing First e Stazione di posta.

di partecipare alla selezione in oggetto quale (barrare il caso ricorrente):

□ Unico soggetto concorrente

oppure

□ in R.T.C. quale soggetto concorrente mandatario 2	Allegare: in caso di R.T.C. costituito copia autenticata del mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria ovvero dell’atto costitutivo del consorzio; in caso di R.T.C. costituendo dichiarazione di impegno a costituire formalmente il raggruppamento o consorzio, indicando il soggetto cui sarà conferito mandato collettivo speciale con rappresentanza (barrare il caso ricorrente):

□ costituito

□ costituendo

oppure

□ Consorzio

N.B.:(da compilare in caso di R.T.C./Consorzio) INDICARE di seguito le generalità dei soggetti concorrenti (ragione sociale, indirizzo, codice fiscale/partita IVA), le quote di partecipazione, nonché le parti del servizio che saranno eseguite da ogni singolo soggetto concorrente

1)______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Quota di partecipazione_________________________% (percentuale espressa in lettere)

Descrizione di parte del servizio che sarà eseguito direttamente _____________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

2)______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Quota di partecipazione_________________________% (percentuale espressa in lettere)

Descrizione di parte del servizio che sarà eseguito direttamente _____________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

3)______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Quota di partecipazione_________________________% (percentuale espressa in lettere)

Descrizione di parte del servizio che sarà eseguito direttamente _____________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

4)______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Quota di partecipazione_________________________% (percentuale espressa in lettere)

Descrizione di parte del servizio che sarà eseguito direttamente _____________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

5)______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Quota di partecipazione_________________________% (percentuale espressa in lettere)

Descrizione di parte del servizio che sarà eseguito direttamente _____________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Luogo e data ____________________________

IL LEGALE RAPPRESENTANTE3	In caso di R.T.C. la firma dovrà essere apposta dal legale rappresentante o procuratore dell'impresa mandataria.

(o il procuratore)

(timbro e sottoscrizione autografa in originale)

_________________________________

Allegati alla presente (a pena di esclusione):

- in caso di R.T.C. costituito copia autenticata del mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria ovvero dell’atto costitutivo del consorzio; in caso di R.T.C. costituendo dichiarazione di impegno a costituire formalmente il raggruppamento o consorzio, indicando il soggetto cui sarà conferito mandato collettivo speciale con rappresentanza;

- copia non autenticata del documento di identità del sottoscrittore in corso di validità.